市财政局社保处
近年来，我市与全国其他城市一样，病人在三级医院就医均存在大型医学设备检查难问题，特别是B超、CT、MR等大型医学影像检查难问题，预约时间较长，即使是常规性的B超检查一般也要提前一周以上时间预约。随着社会的发展，当前的医学诊疗行为已不再是过去“李时珍”式的单独行为，而基本都是医学团队行为，以医学影像为代表的大型医学检查诊断设备在临床上发挥越来越大的作用。如果患者医学检查仅预约就需耗费较长的时间，则势必加剧当前“就医难”、“就医烦”等问题。因此解决大型设备医学检查难问题也是当前医药卫生体制改革中需研究解决的一个重要问题。
一、当前我市医学大型设备检查难问题的主要表现
按照卫生部医疗设备管理目录，本文所述的大型医学设备主要是指纳入卫生部目录管理的医学影像设备。按照现行规定，纳入目录管理的具体分为甲乙两类，甲类主要是医学机器人、伽马刀和PET-CT，乙类主要是CT、MR等设备，甲乙两类设备分别由卫生部和省级卫生厅审批并核发许可证。上述设备价值比较高昂，购置价格从上百万元到数千万元不等。从配置情况看，能够拥有上述设备的基本上都是公立医院，民营医疗机构因规模和放射影像专业技术人员等原因一般难以配备。
从我市上述大型医学检查设备配备情况看，我市公立医院现有PET-CT设备1台，为第一医院所有；不同排数的CT有18台，全市8所综合性医院和中医院均有，其中第一医院、中山医院和中医院共有10台，占全市55.6%；MR现有9台，也均为公立医院所有。
从我市目前各公立医院的情况看，当前大型医学影像设备检查难的问题主要还是需做医学检查的人数太多、需预约的时间太长所至。以市属公立医院为例，一般情况下，CT的预约时间一般在1天以上，MR要在2天以上，PET-CT要在2 天以上，即使是普通的彩色B超，在三级医院要提前预约的时间在7天左右。大型设备检查难问题加剧了看病难问题解决的难度。
二、当前大型医学设备检查难问题的成因分析
从表面看，大型医学设备检查难问题是病人就医需求大幅增加的问题，但实际上也存在以下几个深层次的原因：
（一）相关法律法规促使医务人员提高对大型医疗设施设备的使用率
客观上看，医学是所有自然科学领域里属风险最高的学科，长期以来，国家从保护医疗机构和医务人员，维护患者的切实利益出发，制定了一系列涉及医疗卫生领域的法律法规，其中与医疗机构和医务人员最为直接的是《侵权责任法》中的第七章，即医疗损害责任。《侵权责任法》第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中应尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。按照规定，当时的医疗水平是相对的概念，是以医院为主体，如果医院拥有某项检查设备，病人就诊因没有使用该设备而造成漏诊，则属于医疗侵权，因此医院在医学检查特别是大型医学设备检查等方面，存在可查可不查的时候就一定要查，以避免因漏诊导致医疗损害侵权引发纠纷。
2010年北京市海军总医院发生一起给病人做伽马刀手术导致病人成植物人的案例。该院使用山东齐鲁医院的CT影像而没有使用本院设备给病人做检查，因手术导致病人变成植物人后，北京海淀区法院判决海军总院败诉一次性赔偿54万元，该案件对医务界的震动极大。如果海军总院术前使用本医院的设备检查之后还是造成同样的结果，《侵权责任法》第六十条第三款规定属于免责，因此从有关法律的角度看，医院对可查可不查的检查项目一定要查，以免担责。
（二）医学影像技术的飞速发展对临床诊断的影响不断增强
过去，一个高水平的医生主要的特征之一就是诊断准确性，而时至今日由于医学影像技术的飞速发展，大量临床的诊断都依赖于医学影像，例如产科的产前检查无一例外都依赖于B超，其他涉及手术的病情也都无一例外依赖医学影像诊断。
以厦门市第一医院为例，2012年住院人次为6.45万人次，共做医学影像检查20.24万人次，平均每住院人次做医学影像检查次数为3.14次。再以3年前的2009年的数据为例，该院2009年住院人次为4.16万人次，共做医学影像检查12.49万人次，平均每住院人次做医学影像检查次数为3次。
从上述数据可以看出，与3年前的数据相比，每个住院人次涉及医学影像检查的增加0.14人次，一方面说明医学影像技术在飞速发展，另一方也说明了医院对医学影像技术的依赖性也在不断加剧。
（三）从事医学影像的专业技术人才相对缺乏
过去医院对从事医学影像专业的人员大都由临床医学专业人员经过改行而来，但是，近年来卫生部对从事B超、医学影像的人员出台了专门的资质方面的规定，即必须是具有放射或医学影像专业学历的人员方可出具医学影像报告。因此近年来我市各医院每年都将放射和医学影像专业人员作为重点招聘的对象，由于放射和医学影像专业相对比临床医学专业的人数少的多，因此能够招聘到此类专业技术人员十分有限，难以满足需要。以厦门市中医院为例，该院现有CT设备2台，按照医院规模应配制24名医技人员，实际仅到位12人；现有彩超8台，应配制20名医技人员，实际到位16人。
此外，虽然卫生部没有将大型医学设备作为三级医院评审的硬性条件，但大型医学设备是作为三级医院评审和复查的加分因素（达到900分的即为三级甲等医院），并且医疗卫生行业新技术新设备不断推陈出新，加剧了各医院对大型设备追求的动力。但是，在设备增加而专业技术人员不足的情况下，也难以缓解检查难的问题。
（四）大型医学设备检查的收费相对高，医院对大型医学设备的检查存在利益导向因素
长期以来，物价部门核定的大型医学设备检查收费标准相对较高。例如CT的单部位检查的费用一般在300元以上，PET-CT一次检查的费用则更高达8000元以上，大型医学检查已成为医院收入的一个重要的来源。大型医学设备检查的收费相对比较高具有一定的客观因素：一是耗材成本比较高，例如CTA所需的造影剂等每人次的成本就达320元；二是设备原值高，折旧年限比较短。上述大型设备的购置价格大都在1000万元以上，而财政部卫生部有关医院财务制度规定的使用年限一般在6年左右，每年需计提折旧也相对高。但即使如此，医院大型医疗设备检查收费也有相当可观的收益。根据我们去年对市属三级医院有关检查项目收益情况所做的分析，MR的利润率约为16%；CT、DR约为35%；B超45%，即使是三大常规等方面检验的利润率也在也在39%左右。因此，患者多做检查对医院收益的提高具有十分显著的作用，经济利益导向也加剧了医务人员对大型医疗检查设备的使用。
三、解决当前医院大型医学设备检查难的设想和建议
我们认为，解决当前我市公立医院大型医疗设备检查难的问题要纳入公立医院改革的整体计划中加以解决，既要解决或缓解当前存在的问题，又要着眼于今后在体制、机制上以及在资源配置等方面存在的问题。
（一）从解决当前的情况看，应适当增加部分相关医学设备的数量，缓解预约时间长的问题
作为短期内解决问题的办法和措施，我们认为，适当增加相关设备有助于缓解当前检查难的突出问题。就卫生主管部门和医院来说，我们认为当前可以适当增加的主要是B超等相对常规性的设备，病人有关医学检查，可以通过B超确诊的就不需要再通过CT或MR等确诊。因此从既要解决问题又要有良好的性价比等方面考虑，当前可以适当增加200万元以内高分辨率彩色B超的数量，凡不涉及到手术治疗的病人，有关检查和诊断尽可能通过B超完成。从放射科人才、医院放射科建筑面积等方面考虑，也不宜再大幅度增加CT、MR等数量，以免造成资源浪费。
（二）适当加大对医学影像人才队伍的培养
目前与临床医学相比，医学影像专业人才相对短缺，而临床医学医务人员即使是晋升了职称也全部聘任到相应的岗位。为了缓解医学影像技术人才短缺的问题，建议卫生主管部门和相关医院从临床医学人员中选派部分人员通过委培、进修等方式改行从事专门的医学影像技术专业，并获得相应的资质从事医学影像技术工作，以缓解医学影像技术专业人才相对短缺问题。同时，也可对符合条件的医学影像技术退休人员进行返聘，他们具有丰富的操作经验，可以发挥余热，缓解人员不足问题。
（三）要充分发挥基层医疗机构相关设施设备的作用
近年来，我市十分重视基层医疗机构的建设，制定出台了厦门市基层医疗机构主要设施设备的配备标准，其中将DR、彩色B超等列入了配备范围，并且已基本到位。但从实际使用情况看，由于百姓就医习惯的原因导致基层医疗机构的DR、彩色B超的使用率极低，有的基层医疗机构一年也做不了几例。鉴于我市岛内15家基层医疗机构均属市三级医院管理，是否可以尝试三级医院的部分B超、DR等项目可交由基层医疗机构实施，以缓解三级医院检查难问题。
（四）尝试探索建立独立的检验检查机构
探索建立独立的检验检查机构，主要是将各医院实施的上述项目的医学检查交由独立的第三方检验机构实施，检查结果通过网络传输与医院实现共享。
我们认为，建立独立的第三方的医学检验检查机构，至少有以下两个方面的好处：一是建立独立的第三方检验机构有助于民营医疗机构的发展，目前民营医疗机构在规模等方面与公立医院存在比较大的差距，一般都难以配备大型医疗检验检查设备，建立独立的第三方医学检验检查机构可在一定程度上解决了民营医疗机构的大型医学检验检查设备比较短缺问题；二是可以在一定程度上解决大型医学检查检验设备的资源配备问题，目前各公立医院对大型医学检验检查设备的热情较高，相互攀比，在大型医学检验检查设备配备问题上存在资源配置不合理问题，如果建立了独立的第三方医学检验检查机构，可以在一定程度上优化有关资源的配置，使大型医学检验检查设备的配置更加科学合理。
从我市的实际情况看，我市大型医学检验检查设备均为数字化设备，加之我市医疗卫生系统的信息化建设比较超前，因此建立独立的第三方医学检验检查机构具有一定可行性。一方面我们可以借鉴国外在这方面的做法和经验。澳大利亚的私人全科医生承担了全国约70%病人的医疗服务，但全科医生的诊所不仅没有配备大型检查设备，而且连基本的全自动生化检测仪也未配备，上述项目的检查均由独立的第三方机构实施，有关检查结果均通过网络传输实现共享；另一方面，我市近年来十分重视医疗卫生系统的信息化建设，目前已建立了比较完善的市民健康信息系统，各医院对患者的有关医疗档案均可通过该系统实现共享，因此我们认为我市具有建立独立医学检验机构的条件。
但是，从卫生部对三甲医院评审和复查的情况看，三级医院脱离卫生部三级医院评审条件不现实，因此即使是建立独立的医学检验中心只能在今后的增量上考虑，不宜动到各医院现有的存量。此外，从鼓励民营资本进入医疗市场考虑，建立独立的第三方医学检验机构既可以是公办，可以尝试由民营资本投入，并由民营机构运营。
但如果要建立独立的医学检验机构，我们认为首先要解决以下几方面问题：
一是资质问题。按照卫生部有关规定，医疗机构出具体检验报告必须符合相关资质要求，但独立的第三方医学检验检查机构不属医疗机构范围，因此作为有效的检验检查结果，必须取得卫生主管部门的资质。
二是有关收入分配问题。当前大型医学检验检查设备的收益比较高，是医院收入的一项主要来源，如果由第三方实施检验检查，其收入势必存在与医院之间的分配问题，如果今后组建这样的机构，这一问题需要再进行更加深入的研究。
三是有关交通及就医习惯问题。如果成立第三方检查检验中心，则存在着病人要从医院到检查检验中心去作检查，之后又要返回医院看病的问题，存在一定的交通不便；同时，病人已经养成了在医院看病就在医院检查的习惯，在短期内难以改变。
四是有关医疗纠纷责任划分和检验结果互认问题。医学影像检查尤其是B超，检查医生的业务能力与检查结果的精准度有很大的关系，操作医生对检查结果的判断有一定的主观性，一旦出现误诊或其他医疗纠纷，有可能存在医院和检查检验中心的责任扯皮问题。此外，医学影像检查并不是一个独立的学科，各相关诊断医生往往要经常和检查医生相互沟通以及业务探讨，以共同提高医疗检查诊断水平；如果检查检验中心和医院并非同一家单位，则医学检查的医生和诊断治疗的医生将较难沟通，有可能不利于学科学术的提高和疑难杂症的诊治。
要解决上述几个方面的问题首先要抓立法，我市作为特区具有地方立法权，要在立法的层面对检查中心的资质、结果互认和责任划分予以明确，为探索建立独立检验检查机构提供政策保障。
