曾流芳

中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出“通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策,同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制”。其根本目的是改革医院“以药补医机制”，解决看病难、看病贵的问题。随着这项政策的推行和不断深入,取消药品加成对医院既产生了积极的影响,也带来了一定的负面效果。本文从药品加成政策产生的影响出发,重点分析取消药品加成政策给医院带来的积极影响和消极影响,并提出建立完善取消药品加成政策补偿调节机制的对策建议。

一、药品加成政策取消后的影响

 　　（一）有利影响

     从政策规定上，取消公立医院的药品加成，从面上看很现实地造成公立医院的收入“钱袋子”的重量被减轻。但是站在政治的高度，从公立医院必须在社会主义市场经济发展的整个历史长河里所要发挥的作用看，能够承担起目前的暂时性经济上的负债,必须是“豁出去”的理性举动。从严格理智的角度看，公立医院在自己的发展进程中，需要突出的是自己的各方面的医疗水平在社会进步中的与日俱进的变化与提高，通过这样的提高，来促进医院收入水平的合理增长，同时也要秉承救死扶伤的人道思想，都要基尽量为社会、为患者减轻各方面的医疗诊治费用，积极地履行必要地社会责任。再者，从良好的医德医风的一贯有之的角度,分析医院如果成为专注药品收入增减情况，势必无心在寻医问诊的方面不断探索，为广大患者解决好各种治疗问题，时间一长，医院的医疗诊治水平就可能每况愈下。因此，医疗体制改革力度触及到药品加成问题具有很好的及时性和问题的针对性，直接涉及到医疗体制改革需要及时解决好的“真问实题”。从过去的实际情况看，在推进药品加成的政策贯彻过程中，负面的效应就是导致部分医院会围绕药费收入与医护人员收入直接挂钩不惜以利益导向建章立制，并在实际中变相生异，造成在为患者开药时特意选择药品加成的高价药品，形成了“以药促医”的逐利的态度日久升温，给广大人民群众看病就医带来巨大的身心和支出压力。取消药品加成可以从源头上割断医疗过程与药费收入之间的利益链条，使医疗态度回归至原来的本位上，做到“医生尽责解决诊病问题，不关心用药收入情况”的规范上来。此次，医疗体制深改直取消药品加成后，公立医院将以全面提高医疗水平为主攻方向而确立新的收入模式。并逐渐随着形势发展而不断充实与完善，医事收入的比重将逐渐调整到合理的位置上，做到逐年随着医院医疗水平的提高而渐长。同时，各级财政部门也将根据改革形势发展的需要，用更加科学的购买医疗服务的方式，解决对公立医院的财政补贴问题，让公立医院有所付出都能在政策许可的范围内得到应有回报。当然，随着公立医院这些年发展的历史积淀，收支的拳头如何握紧与放松，已经有足够的实践经验。首先要在控制人事问题上下足功夫，解决好去庸罚懒问题，减少医院的不合理的支出。其次要做活医院后勤简政放权工作，做好“瘦身”，采取直向，避免横向，推进更加贴近实际的后勤保障管理，压减管理费用支出。再次要全面提高医院的医疗技术水平，积极主动解决患者的医疗问题，带来的效应是收益可以逐年提升。最后，应该从正确的角度看待公立医院的经营性质，不管从社会角度，从政策需要，医院必须服务于社会发展大局的需要，不应让广大人民群众承担不合理的医疗付出。

    （二）不利影响

     取消药品加成之后，公立医院如何在新的形势下健康发展，各级财政如何科学地形成对公立医院的补贴机制，用接地气的做法，确实反映到当前正处于改革阶段上的公立医院收入“一揽子”计划中尤为必要。由于公立医院实行药品加成已有几十年的历史,很自然是公立医院收入中的重要组成部分。如今一旦取消药品加成收入，就需要各公立医院要拿出“壮士断臂”的勇气，寻找新的医疗收入增长点。短时间内要解决好问题，难度相当。从各类公立医院的实情看，药品加成占据医院收入的三分之二多。取消公立医院药品加成是政府为民办实事倡导下的统一改革举措，需要各级财政部门为改革买单，为此拿出一部分的财政补贴消化改革给医院带来的收入减少的问题。虽然各级政府财政部门都可以对各类公立医院因取消药品加成后出现的收支进一步亏空的问题进行贴补，但是，改革是全局性的举动，各地的财力所处的水平良莠不齐，要从财政补贴上彻底解决公立医院因取消药品加成带来的收入被锐减的问题是不现实，各公立医院依靠自身的努力改变现状,需要改革时间的支撑。况且，公立医院作为公益性质的社会医疗机构，必须落实必要的社会责任，有时候还要承担社会突发性卫生公共事件带来的各种医疗成本、社会成本，在清算这些成本时经常是难于得到足够的补偿，被欠问题成为各公立医院增加医疗成本负担的。再者，各公立医院与医疗保险机构一般都是实行后付制的结算方式，预先垫付患者的各种医疗费用，对于公立医院而言，增大流动资金的周转压力，一旦出现意外问题，公立医院就成为“冤大头”，如果出现主客观因素所致的财务风险，就会从一定程度上影响医院的正常运营和发展。

二、完善取消药品加成政策补偿调节机制的对策建议

（一）推进医疗供给侧改革

医疗卫生事业是整个国家社会事业的重要组成部分，公立医院的建设与日趋完善是推进医疗卫生事业健康发展的重要推手。此次医疗体制的深改提出要尽快落实在公立医院中取消药品加成，这是党中央结合当前社会主义事业发展中的现实，从完善广大人民群众就医看病用药的机制，提出的一项涉及民族健康长治久安的大策。因此，要以政治责任感的高度看清取消药品加成所产生的深远影响。应从如下四个方面做好的工作：1、各级卫计部门要在职责职权范围内，积极主动推进公立医院做好取消药品加成的各项事前事后工作，为各级财政经费的结算拨付创造条件；为医保部门及时逐项足额清算各方面的医保款项提供工作对接口。2、各级财政部门要结合当前形势要求，积极研究有针对性强的公立医院补贴政策，落实相关补贴事项，解决好公立医院在发展中因药品加成取消后的收支失衡问题。3、各公立医院要借此次取消药品加成带来的有利契机，加快公立医院的管理体制改革，在便民服务上要坚决走预防医疗服务为主的健康发展之路，全面提高公立医院的社会效益，要探索公立医院经营管理集约化之路，走好医院发展中的集团化经营之论，通过合营、合效、合作，大力提高综合管理效应，从而达到全面提升公立医院的医疗经营成效。4、要全面做好提高医院医疗技术水平的工作。医院的发展要走提高名牌、名医、名质的医疗水平路子，走进基层、乡村，高中低全方位提高医院医疗经营效应。总而言之，公立医院在新的历史阶段上的发展，一定要秉承供给侧的基本原则，为广大人民群众看好病、用好药提供最优良的保障，在有效地保障中得到医院医疗经营的成效。

     （二）增加政府财政投入

    医疗卫生事业是国家整体社会事业的重要部分，在发展中，各级政府理应承担重要的责任。国家政府投入的卫生支出费用的高低直接反映了社会公共医疗保障体系是否建立健全的问题。公立医院作为基本医疗服务重要平台，各级财政安排的卫生支出能否逐年有所提高，这是重要的一个方面，它将彰显国家政策所具有一定财力支持力度。如果在有各项政策扶助支持，就可以看到由于各级财政投入的日趋规范，起到了很好地引领作用。各级财政支持下的公立医院的蓬勃发展是推进医疗体制改革向纵趋深方向发展的重要前提；如果拓展财政工作思路，在财政政策上做好文章，促进民营或外资医疗机构协同公立医院一道参与社会医疗卫生事业的发展，就可在很大程度上解决广大人民群众就医看病难的问题。当然更要注意到如何分配好公立医院的医疗资源，将基本医疗的压力尽量放置到社区医院，用好必要分流机制，使基本医疗生根扎根于基层医疗机构，积极提高财政投入在使用中的社会效益水平。各级政府卫计部门和财政部门，要对政府每年投向卫生医疗事业的经费进行集中综合效益的考量，在硬件与软件投入上要因地制宜，因需侧重。一方面要根据社会进步与承受力，加大对各类医院的基本建设和设备购置的投入，适度实效做好硬件上的科学投入与建设，构建一个与社会发展水平相宜的医疗环境。同时也要根据政策执行的实际需要，设置完成公共卫生任务的专项补助，政府买单，医院做事，确实从实际工作中逐步提高各级公立医院的实际医疗水平，进而通过若干年的努力，逐步提高公立医院的医事收入水平，从而取代药品收入作为医院的主要收入来源。当下，在财政补助上要注意分级补偿和分级控费，从财政补贴方式上适当补偿医务人员的工资和绩效工资，并结合社会发展现实，用必要的财政投入对医疗诊治费用进行适度控费，保持公立医院在实际作为过程中可以用各级财政补贴抵御市场因素的波动，配合医疗体制改革，促进公立医院在当今市场经济发展中得到充实壮大。

   （三）调整医院收费结构

    从市场角度对各级公立医院进行审视，它是具有很强经济管理要求的医治实体，实现收支平衡应该要趋于常态化，而不是长期处于不稳定的发展状态下。因此，各级政府物价管理部门要因需而宜做好调整公立医院收费结构工作，对医疗收费价格的进行综合科学化的考量与积极适度调整，以市场调节价和政府指导价双向价格考虑过程代替人为性政府定价做法.根据眼下的实际积极采取“一增、一调、两降低”的措施：根据各个层级公立医院不同的情况，设增和合理确定医事服务费项目和收费标准，该项收费是指患者享受医生诊断和药品调剂等服务过程中应该交纳的费用；调整和确定医疗服务费，包括诊疗费、护理费等收入在医疗活动中的价格和价值，避免二者出现过大的偏差，从而确定医疗服务价值在医疗体系中的核心地位，使各公立医院可根据医疗体制改革的最新动向，将医院发展方向确定在全面提高医院的医疗服务质量方向上。当然各级政府要根据市场价格和医院服务项目的特点，调整医疗服务收费标准，改善医疗服务成本高于医疗服务收入的现状；使医院在发展中将注意力放在全面提高医疗诊治水准、尽心尽责做好必要的服务的高度上。同时要根据社会发展和市场现状，逐步降低医疗设备检查费用和药品销售比例。在制定政府指导价时注意对不同级别的医院之间定价差异，这样一来，一方面还可以促使各种不同层及医院努力提高医疗服务的质量和水平，相互间可以开展医疗业务上的竞争。

　　（四）健全医院财务管理体系

    公立医院具有很强的经济管理要求,它的内外在环境因素倒逼医院一定要走加强内部财务管控,全面实施科学地内部控制过程,将医院的管理费用控制在与医院发展相适应的位置内,对医院的管控一定要按照科学确定资产医疗运营的基本要求,充分发挥资产所有者投入产出的基本期望值,保证资产在医疗运行过程中所要发挥的作用要落实社会效益与经济效益合相统一的原则。虽然取消了药品加成这一陈年旧设，给广大人民群众就医看病减轻了15%的支出压力；当然也同时造成医院收入在短时间内出现锐减的局面。因此，各公立医院需要迎时而变，夯实医院的内在，从实加强医院经营管理，去繁就简，严格控制医院的成本无效益部分的发生，全面提高医院的医疗效益水平，用确实的医技水平夯实医院的发展基础。为此，从长远的高度看，保持医院的医疗经营效益长久稳固的发展的基础，在于健全的财务管理体系。首当其冲的任务就是要为医院的发展确立稳定的收入来源，医院要着眼于长效发展的考虑与落实，在现有的医务人员队伍中要搭建名医专家团队、中青年一线团队，后续的年轻一代团队，使医院在发展中永远保持不脱节的发展态势，从而提高医院收入的含金量。其次，要提高医院支出管控的科学化水平，一切没有经济效益或社会效益的支出项目均要被淘汰出局。同时，要对管理过程中遇到的各类问题具有较强的防患意义，善于抢时间、抢作为为做好工作。对于游离于医疗进程中的应收账款要及时催缴入账，严控医疗收入长期处于非监管的账外，建立健全完整意义上的医院收入体系。

    （五）建立基本药物制度

   公立医院在推进基本医疗体制深改中，要更加有效地服务于广大人民群众的基本需求中，医院合理有效地药品储备，以及科学进出管理，都是医院实行全面效益管理的重要部分，不要因为取消药品加成对此有不切实际的错误认识。公立医院作为社会主义医疗事业的重要阵地，应该承担起稳定社会主义医疗卫生事业健康发展的重要使命，一切都要考虑在前，为国家医疗卫生政策的安全落地有提前做好各项防患工作。各公立医院要根据各自实际情况,在上级卫计部门的统一领导下,确保医院各方面的基本药物不但有数量上的保证,同时更要保证进药渠道的合规、合需和合效。结合目前社会主义初级阶段的实际，基本医疗的保障前提就是要积极向广大人民群众提供基本药物，解决其基本医疗问题，且进入到公立医院的药品要做到价格合理、保障供应：又要跟进不断完善基本医疗服务和基本公共卫生服务等体系工作需要，不断强化基本药物制度。各公立医院都必须按照规定使用基本药物，从初始环节上落实取消药品加成的举措，从整个社会层面上控制药品费用不增长或零增长，缓解广大热人民群众“看病贵”的问题。

    此外，建立健全符合国情的基本药物制度，就是要从更现实的层面上为全面取消药品加成铺垫更加合理的社会基础。从完善社会主义公立医院管理制度的宏观与微观角度出发，各公立医院的应有的各类药品应该是一种医疗过程中的基本手段，而不是经营获利的手段，各公立医院的竞争力在于不断提高各自的医疗技术水平，在于医院服务质量的不断提升上，在于不断加强医德医风的建设的实效上。惟有这样，才能促进公立医院健康稳定的发展。

                （作者单位：厦门大学附属中山医院财务部）