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基本公共卫生服务作为政府为全社会免费提供的一项均等化服务，党和政府对此高度重视，财政部门持续不断地加大投入，为扩展基本公共卫生服务范围、提高基本公共卫生服务质量发挥了积极作用。与此同时，国家卫计委、财政部每年组织开展全国性的基本公共卫生服务绩效考核，通过考核既找出存在的问题，也为健全完善投入机制奠定了良好的基础。

近年来，我们连续多年参与了对北京、辽宁、河北、重庆、贵州等省市的考核，并参与了对全国考核结果的复核。通过参与考核并收集其他省市考核的情况，我们认为我国基本公共卫生服务总体上看可以得出以下结论：一是成效不容质疑，二是问题不可忽视，三是改革不能等待。现结合近年来参与考核以及收集各地考核发现的问题就进一步健全和完善基本公共卫生服务投入和资金管理等问题作出报告并提出建议。

一、对全国基本公共卫生服务的基本评价

自新一轮医改以来，为全社会提供优质的基本公共卫生服务已成为深化医药卫生体制改革的一项重要内容已得到社会各界的广泛认可，也得到了各级政府和卫生计生、财政部门的普遍重视，预计2016年全国基本公共卫生的投入已超过800亿元。从总体上看，其成效主要体现以下几方面：

（一）人民群众对基本公共卫生的获得感比较强

从近年来的考核情况看，人民群众对基本公共卫生服务的情况总体上比较满意。

一是知晓率比较高。多年来国家卫计委对人民群众的知晓率作为一个重要指标加以考核，最初是采取面访形式，后来改为由电话公司做电话访谈。从今年各省考核了解的情况看，即使是国家卫计委设计的指标有的过于专业（例如部分专业名词以及盐、食油以克为单位提问等），但各地对基本公共卫生知识的知晓率都在70%以上，其中农村居民知晓率一般还高于城市10%左右。

二是满意度比较好。从近年来的考核情况看，国家卫计委对基本公共卫生考核的满意度十分重视，特别是对重点人群（即孕产妇、老年人、高血压患者、2型糖尿病患者、结核病患者以及严重精神障碍等）的满意度调查比较具体和深入，从今年考核调查情况看，各省都在80%以上，例如河北省城区为82%，农村为80%，群众的满意度比较好。

知晓率高和满意度高和比较好的结论，特别是在农村知晓率高于城市的现象至少说明了两个问题：一是广大农村居民由于地域、医疗资源、医疗水平等原因，对基本公共卫生服务的依赖和关注高于城市，这就对我们在政策设计和资金投入上如何进一步朝农村倾斜提出的新的课题和要求。二是充分证明了经过基层医疗机构以及广大从事基本公共卫生服务的工作人员长期的不懈努力，基本公共卫生服务已深入人心，各项工作比较扎实。

从今年考核情况看，内蒙古、安徽、广东、重庆等省市的知晓率和满意度均达到90%以上，特别是内蒙古作为地域辽阔的少数民族自治区达到如此高的知晓率，与基层医疗机构和乡村（牧区）从事基本公共卫生服务工作者的大量付出是分不开的。

（二）基本公共卫生工作的实际效果比较好

基本公共卫生服务涉及的内容比较多，除了健康宣传、教育等非刚性项目外，诸如孕产妇管理、儿童疫苗接种、老年人健康管理、高血压、糖尿病等慢性病管理等与群众健康具有直接关系的刚性项目已深入人心，相关工作成效比较扎实。从全国部分省市考核情况看，除城市外，全国农村居民儿童预防接种、孕产妇管理的比例已达到90%以上，重庆市甚至接近100%。具体到效果，2016年全国孕产妇死亡率平均降低到19.9/10万人，婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率分别下降到7.5‰和10.2‰。重庆市目前孕产妇死亡率为13.1/10万人，已接近要达到国家2030年孕产妇死亡率12/10万人的要求，与此同时，重庆市婴儿死亡率为4.4‰，已提前达到国家2030年的目标要求。

与此同时，根据国家统计局发布的数据，2015年我国人口平均预期寿命为76.34岁，其中男性为73.64岁，女性为79.43岁，比2010年分别提高了1.26岁和2.06岁。人口平均寿命提高虽然原因比较多，但与基本公共卫生服务的普及和工作质量、成效等具有十分密切的关系。

二、对基本公共卫生成效的初步分析

目前基本公共卫生服务所取得的成绩一方面是广大基本医疗机构和工作人员长期不懈努力的结果，另一方面与中央和地方各级卫生计生、财政等部门科学的政策设计、有效的资金投入和完备考核体系等具有十分密切的关系。

（一）基本公共卫生服务体系以及政策制度比较健全

经过长期以来各级卫生计生和财政部门的不懈努力，从全国情况看，基本公共卫生服务已形成了一整套比较健全和规范的服务体系和政策体系。

1、基本确定了基本公共卫生服务的范围和内容

基本公共卫生服务涉及的人口基数十分庞大，作为一项为全社会提供的均等化服务与财政投入具有十分密切的关系。多年来，经过不断实践，国家卫计委已基本形成了一整套比较科学完善的服务范围和服务项目的形成机制，目前确定的12大类46项基本公共卫生服务内容总体上符合我国国情和实际，但仍需根据形势发展和变化进一步完善。

从服务范围看，所确定的服务人群体现了比较强的针对性。例如，将孕产妇纳入管理是确保人口优生优育的有效手段；将65岁以上老年人纳入老年人健康管理既体现了老年人健康管理的针对性，也避免了因年龄条件过低导致的医疗资源浪费；虽然慢性疾病种类众多，但将35岁以上人群的原发性高血压和2型糖尿病纳入管理范围确保了大多数慢病患者获得治疗和康复的基础条件；将0至6周岁儿童纳入管理范围体现了对儿童成长过程可能发生的发育、智力等方面缺陷的早期干预；一类疫苗的免费接种对儿童避免产生重大疾病的有效手段。

上述服务范围和服务项目的调整已确立了比较完善的形成机制。

2、基本建立了基本公共卫生服务的政策体系

自2009年新一轮医改实施以来，财政部于2010年与原卫生部制定了基层医疗机构财务制度，对包括基本公共卫生服务在内的资金从预算编制、收入管理、支出范围以及核算要求等均做了明确规定。财政部也就中央对地方的公共卫生补助资金制定了管理办法（即《财政部卫生计生委 食品药品监管总局 中医药局关于印发公共卫生服务补助资金管理暂行办法的通知》（财社[2015]255号）），并要求地方相应制定管理办法，目前各省市均明确了对所辖市和县（省管县）基本公共卫生服务资金的管理体制和补助比例，除部分省级外，一些市（例如石家庄市）甚至县（贵州省镇宁县等）财政与卫计部门已制定了资金管理办法。总体上看，基本公共卫生服务资金管理政策体系已基本形成，并且仍在不断完善。

（二）基本形成了比较稳定的财政投入机制

随着各级政府对基本公共卫生工作重视程度不断提高，中央和地方各级政府对公共卫生的投入力度也在不断加大，近年来每年人均基本公共卫生经费标准均提高5元，按照国务院常务会议确定的标准今年将达到人均50元，预计全国基本公共卫生服务投入将超过800亿元。各级财政特别是近年来的高强度投入，对地方有效开展基本公共卫生服务工作提供了有效的资金保障。

（三）基本确立了比较完备的考核办法

自2009年以来，国家卫计委和财政部每年都组织开展对全国基本公共卫生服务的绩效考核，并制定了详细的绩效考核方案和具体考核指标，其考核指标体系含盖了组织管理、项目执行、项目效果、资金管理以及知晓率满意度调查等诸多内容，并且仍在不断完善。由于在国家层面上建立了了比较规范和严格的考核机制，省对市、市对县区也参照中央的指标体系建立了严格的考核制度，并且国家考核与地方考核结果实行验证，我们认为国家卫计委和财政部制定的基本公共卫生考核办法、考核指标和考核手段是财政系统支出绩效考核中量化指标完善，考核手段细致、考核方式科学、最接近实际的支出绩效考核体系，为提高全国基本公共卫生服务水平发挥了极其重要的作用。

三、目前基本公共卫生服务工作存在的主要问题

目前国家基本公共卫生服务考核的面比较广和深，考核人员由各地从事基本公共卫生服务一线的专业技术人员抽调，因此发现问题特别深层次的问题也比较多，这是财政系统内部或委托第三方实施的绩效考核难以做到的。经过分析、归类和总结，目前基本公共卫生服务存在的问题主要表现以下几方面：

（一）地方各级卫计部门和财政部门对基本公共卫生服务重视程度不够

通过考核我们发现，绝大多数地方对基本公共卫生工作缺乏主动性，相关工作任务和指标基本上按上级要求布置和执行，一般不考虑本地区从事基本公共卫生服务工作所面临的形势和特点，无论是北方还是南方、东部还是西部，经济发达或欠发达地区，开展基本公共卫生服务模式基本相似，主动思考、针对存在问题制定政策和制度的事例比较少。

（二）基本公共卫生服务事权主体和支出责任尚不清晰

现行政策和制度已十分明确基本公共卫生服务与义务教育同样应属地方县区一级政府的事权范围。但是，我们在近年来对各省的考核中发现，将地方各级财政安排的基本公共卫生服务资金理解为中央财政补助的配套资金，特别是中西部等中央补助比例大的省市这种观念更为普遍，甚至在考核指标上使用了“地方配套”是否到位的概念，也就是说，基本公共卫生应属中央事权范围，资金主要应由中央财政负担，地方仅为“配套”。

结果导致县区级财政和卫计局对上级提前告知的补助没有列入部门预算，此次考核汇总发现全国有约四分之一的县区均存在这一问题，特别是在中央补助比例比较大的省市，县区一级编入本级的预算规模很小。从近年来的考核情况看，部分省市也不同程度存在类似问题。往年的考核还发现，部分县区存在编入上级提前下达而不编本级应安排的情况，对预计达不到规定标准的缺口再由本级预算追加，为达标而达标，将基本公共卫生服务所需资金主要寄托于上级补助上。

值得忧虑的是，由于目前国家对基本公共卫生经费主要是按人均标准确定，地方财政安排预算基本上视上级补助比例后的差额安排地方预算，与实际工作需要脱节。

此外，由于事权主体和支出责任尚不清晰，县区卫计、财政等部门在一些具体政策和制度制定等问题上普遍存在县区一级等上级、而上级对下级主要是补助、难以制定全辖区基本公共卫生服务管理的政策规定，即使是资金管理办法也只是涉及对下级的补助，因此除了在贵州省安顺市镇宁县等少数县区外，没有发现其他县级财政和卫计部门在财社〔2015〕225号文件之后制定本县区基本公共卫生服务资金管理办法。

基本公共卫生服务资金虽然从总体看仍属不足，但因地方政策不完善，以致资金不敢用、不会用等导致结余的问题比较普遍。

（三）基层医疗机构基本公共卫生服务基础和条件十分薄弱

从近年来的考核情况看，除部分城市外，特别是广大农村基本公共卫生服务基础十分薄弱。一是人员普遍不足，多为临时工。基层医疗机构专职从事基本公共卫生服务的人员严重不足导致目前基本公共卫生服务的基础十分薄弱。二是素质不高。从事公共卫生的人员往往学历、职称等要求比较低，并且今年考核所接触的社区医疗卫生服务中心和乡镇卫生院主要以临时聘用人员为主，从事基本公共卫生工作的基础和条件十分薄弱。

（四）地方特别是县区一级财政对从事基本公共卫生服务人员经费体制不合理

从我国基层医疗机构的实际情况看，绝大多数均集医疗和公共卫生为一体，医疗拥有一定的医疗收入，部分县区对从事基本公共卫生服务的人员按从事医疗的人员对待，人员经费一般不足额安排（主要针对编制内人员）甚至不安排（主要针对临时聘用人员），所需支出除部分由财政安排外，其余由医疗收入中弥补。基本公共卫生服务的人员等运行经费没有给予充分保障也是导致基本公共卫生服务工作基础薄弱的一个重要因素。

（五）基本公共卫生资金投入与成效之间难以体现关系

虽然每年考核均涉及财政投入和财务管理等方面问题，并调集部分地方财政系统人员参与，但考核结果难以找出投入与成效之间的必然关系。例如重庆市南川区2016年基本公共卫生投入按常住人口55.91万人计算人均已达70元，远高于国家今年要求人均50元的标准，但重庆市对该区基本公共卫生业务方面的考核结果仍低于全市平均水平，资金投入与工作成效之间没有呈明显的正相关性。贵州省安顺市也存在类似的情况。

（六）基本公共卫生服务人均经费标准缺乏依据

长期以来，国家对基本公共卫生服务资金均以人均标准确定，近年来每年亦按人均5元的标准增长，今年要求达50元。但是我们在考核中发现，由于国家基本公共卫生服务规范12大类46项目中硬性指标比较少，即基本公共卫生服务项目中抽象指标多，具体指标少，软指标多、硬指标少，财政部门确定经费标准或安排预算难以按项目测算提供服务所需成本，因此目前只能按人均标准确定，按每年5元提标实际上没有依据。

经费确定缺乏依据所导致的直接结果是地方普遍将人均标准作为预算安排甚至是预算执行标准，不考虑城镇和农村的地域差别（城镇人口集中、农村人口分散）、人口流出和流入地工作量差别（流出地户籍人口大于常住人口、反之则小于）、人口流出地与人口流入地人口年龄差别（流出地常住人口老年人儿童居多、反之年青壮人居多），预算安排达标即可，甚至超过部分扣回，为达标而达标，即使是部分县区虽有进一步做好工作的愿望和能力，但受制于经费问题难以实现。

从此次考核全国汇总的情况看，除北京、上海等地外，绝大多数省市均以此作为预算安排标准，在对待上级补助和本级安排问题上，上级补助标准提高则地方安排标准降低，此消彼涨，不考虑各地开展基本公共卫生服务的实际需要，实际上也削弱了中央补助对地方开展工作的引导和激励。

（七）基本公共卫生服务经费统计范围和支出口径尚不清晰

基本公共卫生的支出范围现行财务制度已有明确规定，但是，从考核以及日常工作了解的情况看，地方各级卫生计生部门甚至少数财政部门对基本公共卫生支出的认识存在误解，最主要的问题是将在部门预算中安排的对基层医疗卫生机构从事公共卫生的人员经费不认为是基本公共卫生服务资金，从而认为达不到国家要求的人均标准。

虽然《基层医疗机构财务制度》第二十一条对公共卫生支出范围已有明确规定，之所以在认识上存在误解除了相关人员没有认真学习理解《基层医疗机构财务制度》外，与目前部门预算和部门决算编制具有一定的关系。

按照政府预算收支分类科目的说明，基层医疗机构基本公共卫生相关支出分别在“2100301-城市基层社区卫生机构”或“2100302-乡镇卫生院”以及“2100399-其他基层医疗机构”中体现，“2100408-基本公共卫生服务”反映的理论上全部为基本公共卫生的项目支出，“21003”反映的是相关基层医疗机构的人员经费等运行支出，其中既包括从事医疗的运行支出也包括从事基本公共卫生的运行支出，基本公共卫生的运行支出在部门预编制中无法单独反映，部门决算亦如此。

从各地卫计委部门决算反映的情况看，涉及基本公共卫生支出内容的一是在“21003”中相关基层医疗机构中反映，主要反映的是人员等运行经费，编制部门预算时在基本支出中编列，具体到基本公共卫生的运行支出需由地方财政部门具体划分，部门决算不能单独体现。二是在“2100408-基本公共卫生”中反映，主要是反映开展基层公共卫生服务除运行经费之外的相关项目支出。

但是，在我们考核所到之处均发现，在“2100408-基本公共卫生”中体现的支出均有人员经费内容，主要有两种情况，一种情况是将所有包括人员经费支出全部在“2100408”中体现，凡对基本公共卫生服务预算均按人均标准“打包”安排的其支出全部在此体现；另一种情况是对人员经费按正式人员和非正式人员划分，正式编制人员的人员经费按当地定额标准编入基本支出预算，部门决算在“21003”中体现，但对非正式人员一般不能编入基本支出预算，因此该部分人员经费只能在“2100408”中体现。

因此可以得出结论，部门决算中涉及到基本公共卫生支出从大口径看，应该是“210030”中的一部分以及“2100408”中的全部，从小口径看，可以理解为“2100408”中所包含的内容，但是从与《基层医疗机构财务制度》以及财社〔2015〕225号文件的衔接看，我们认为以大口径为宜。

但是，卫计系统包括部分财政系统人员认为公共卫生服务经费不应包括人员经费，我们认为虽然是口径问题，但该问题没有彻底明晰，其结果是各地方预算编制口径不统一，凡人员经费在人均标准之外再足额安排的均形成大量结余。

（八）地方对基本公共卫生服务考核机制不尽合理

从地方特别是县区级卫计部门的考核情况看，当前存在的最在主要问题是考核方式简单化，考核机制不尽合理，主要是县区级卫计部门对基层医疗机构的考核大都为半年或一年一考，甚至年终考核安排在次年3月左右，结算资金拨付基层医疗卫生机构时间更为滞后，如果预留考核的资金比例比较大，则必然形成比较大的结余，与当前消化结余的要求相悖，也直接影响基层医疗机构正常工作的开展。从总体上看，由于基本公共服务由于人口绝对数增加、人口年龄结构变化等原因，基本公共卫生服务“没有最好只有更好”、“永远在路上”，因此基本公共卫生服务资金特别是中西部地区总体上看是有缺口的，但由于县区一级考核机制设计不合理导致预留与考核挂钩资金量所体现的结余并非真正意义上的结余，应通过完善考核机制加以解决，即基层医疗机构对个人考核应经常化。

（九）乡村医生承担基本公共卫生服务的要求不切合实际

按照现行政策要求，基本公共卫生工作的40%的经费应拨付给村医。但从多年来考核的情况看，村医不具备从事检查、化验的资质或硬件条件（例如静脉采血、老年人体检等），因此只能是承担诸如宣传、随访，传染病报告等一般性工作，其工作量实际上难以达到40%的要求。在这种情况硬性要求按40%的资金量支付村医，乡镇卫生院甚至县区一级卫计部门均认为不合理，也不符合实际。为了应对上级考核，有些地方将村医无法承担的工作下达给村医，在村医难以完成的情况下，再与村医签定协议，由镇卫生院以帮助村医的方式“回购”任务量，并将支付给村医的部分补助用于镇卫生院公共卫生人员的待遇。

（十）家庭医院签约的实际效果尚未真正体现

家庭医生签约是当前医改提出的新举措，今年基本公共卫生考核也将此时机此作为考核的一项内容，但仅将省是否制定出台家庭医院签约文件作为考核依据，没有出台则扣分不合理。目前存在的主要问题：一是签约尚难体现实质性内容，从公共卫生的角度看，签约与否难以体现与基本公共卫生服务之间的关系，即为签约而签约。二是签约的费用标准差距巨大，难以体现签约的成本要素。例如，宁夏自治区签约费用为每人2.75元，由新增的基本公共卫生经费中开支，个人不负担，而天津、杭州、宁波、厦门等市签约经费标准为120元至于150元等，个人负担大体上在三分之一左右，其余由医保和财政负担。从宁夏和上述东部省市的情况看，签字约经费标准相距甚远。

（十一）地方基层卫生计生、财政部门的相关人员政策和业务水平难以满足需要

在考核中我们发现，一些地区财政部门对基本公共卫生的支出口径不清晰，对下级或同级财政、卫计部门请示的具体支出问题否决的比较多，与地方部分县区基层医疗卫生机构结余比较多有一定的关系。我们今年对某省的考核中，在听取省级和汇报时，省卫计委等部门提出的一系列问题其实《基层医疗机构财务制度》均有明确规定，说明相关人员对制度不熟悉的问题甚至在省一级也同样存在。此外，我们在某市考核时发现，一个区卫计委2017年年度部门预算居然由区政府办公室发文批复，并且批复内容滑稽，说明部分地方政府甚至财政部门对预算法的认识和观念极为淡薄。

（十二）国家基本公共卫生考核指标有待于进一步完善

实事求是看，目前国家基本公共卫生考核是比较科学和成熟的考核体系，但就某些具体指标看仍有待于进一步完善。

一是考核方式难以准确反映全省基本公共卫生服务的实际情况。虽然考核对象为地方各省、市、自治区，但现场考核只是其中的一个市以及市辖两个区（县），其考核指标难以代表所在省市自治区的完整情况，对省、市、自治区的整体情况仍以其提交的书面材料为主。

二是从财政资金考核指标看，即使是2016年度考核增加了对部门预算的考核，但目前的考核指标难以掌握全省基本公共卫生预算安排的准确情况，因此我们在实际考核工作中往往通过查阅省级卫计系统的部门决算了解全省的实际支出情况。

三是国家基本公共卫生服务规范部分项目设置不符合实际。知晓率是考核指标之一，但如果大部分群众对相关项目难以知晓则失去了存在的意义，特别是对难以量化具体内容、与人民群众直接关系不大的项目应通过建立项目的遴选机制加以调整。此外，一些基本公共卫生服务指标不切实际也导致了一些地方产生弄虚作假的现象。例如在建立居民健康档案问题上，目前各地自报的建档率比较高，但据在日常工作中了解到一些地方人口健康档案相关信息直接从当地人口信息系统导入，虽然体现的建档率比较高，但实用性并不大。在资金到位问题上，有的地方甚至连基本公共卫生服务预算指标文件亦造假。

四是部分考核指标过于烦琐、具体，没有从查找体制机制存在问题、完善政策制度等方面设计指标，例如对支出超范围使用问题，虽属违规但基本上属孤立事件，一般不涉及体制机制方面问题；再如人口计算问题，地方区划调整涉及人口统计变动，有可能对某一地区人均经费标准造成影响，但不至于影响整个地区的人均标准，对此类问题纠缠过多，必然影响对体制机制方面考核的研究和完善，不符合国家级考核的权威和地位。

四、关于完善今后基本公共卫生体制机制以及资金管理问题的意见和建议

按照习总书记在全国卫生健康大会的讲话精神，在为人民群众提供健康服务问题上由医疗向预防转变是当前医改必须研究和面对的重要课题。基本公共卫生服务作为疾病预防环节的一项重要工作，其成效对提高人民群众健康水平具有十分重要的关键的作用，因此对当前存在的问题以及进一步完善基本公共卫生服务的体制和机制刻不容缓。结合近年来参与考核发现的问题，现对完善今后基本公共卫生体制机制以及资金管理问题提出如下意见和建议：

（一）要进一步提高对基本公共卫生服务工作重要性的认识

针对当前相对医疗而言地方各级卫计、财政部门应进一步提高对基本公共卫生服务认识等重要性认识。一是应将基本公共卫生作为当前深化医改的一项重要内容，与医改的其他工作同等对待，同步进行。二是应该认识到基本公共卫生与义务教育一样是政府为全社会免费提供的均等化服务，在制定具体政策应认识到与医疗的差异。三是应坚持与义务教育一样“以流入地为主，以公办基层医疗机构为主”的方针，并与此为制定政策和制度的基本原则。

（二）进一步明确基本公共卫生服务的事权主体和支出责任

通过近年来的考核我们深深感到，基本公共卫生事权主体和支出责任不清是当前必须优先解决的最主要问题。有关基本公共卫生事权问题《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（中发〔2009〕6号）中已有明确要求，基本公共卫生应属地方县区级政府的事权范围，支出主体责任亦属县区级财政的责任。只有明确属县区一级政府的事权主体和县区一级财政的支出责任，才能有效解决当前县区一级政府和相关部门在基本公共卫生服务政策和资金管理等政策方面存在的空白，消除对应属本县区权限范围决定的问题仍依赖于上级的“等靠要”思想，消除当前基本公共卫生服务一方面资金总体上不足而另一方面 “不会花、不敢花”等影响工作开展的政策和制度障碍。

此外，从近年来的考核的情况看，将部分属重大公共卫生项目列入基本公共卫生服务资金支出的情况比较普遍，其原因虽比较复杂，但基本与重大公共卫生服务存在的一些交叉具有一定的关系，因此将基本与重大公共卫生合并是今后改革的方向，如果将两者合并，建议按照中发〔2009〕6号文件提出的中央政府主要对国家免疫规划、跨地区的重大传染疾病预防控制的支出责任要求，将重大公共卫生确定为中央事权范围，也就是说，只有两者整合后，公共卫生才应属中央和地方的共同事权范围。

（三）确保基层医疗机构开展基本公共卫生服务运行经费到位

确保基层医疗卫生机构开展基本公共卫生服务的运行经费是解决当前基本公共卫生服务基础薄弱的关键和重点。基本公共卫生与义务教育同样均为政府为全社会免费提供的均等化服务，虽然基层医疗机构医疗与公共卫生并存，但在制定相关政策时应认识到公共卫生与医疗业务所存在的差异，具体到财政政策首先要确保从事基本公共卫生服务的正常运行经费。从近年来考核的情况看，大部分地方将从事基本公共卫生服务与从事医疗的人员同等对待，特别是人员经费安排不足甚至不安排人员经费（主要是临聘人员）的问题等影响基本公共卫生服务工作开展的问题必须得到解决，因此对基本公共卫生服务的运行经费问题，必须按照中发〔2009〕6号文件中第（十）点要求，乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心的基本建设、设备购置经费、人员经费和承担公共卫生服务的业务经费必须由财政保障，确保其正常运行。

（四）改革和完善基本公共卫生服务资金预算管理的政策和制度

基本公共卫生与虽属经常性项目，但地方在基本公共卫生预算编制的方式、口径等问题上往往各自为政，五花八门，目前基本公共卫生经费结余比较大与预算编制具有直接的关系，为此建议：一是要统一预算编制口径，地方特别是县区一级财政和卫计部门编制基本公共卫生服务预算应以《基层医疗机构财务制度》为依据，二是对于机构运行经费特别是人员经费无论是在基本支出还是在项目支出都必须给予保障，不能留硬缺口，地方可以结合本地预算管理的实际，对人员经费均可在“21003”或“2100408”中编列，在人员等运行经费确保的情况下再按规定的人均标准安排预算导致结余过大的做法应予纠正，建议基本公共卫生服务预算人员经费应由财政预算统一安排，在此基础上，对基本公共卫生服务所需的耗材、药品等项目性支出应结合本地实际和规范要求实事求是编列，不能在人员等运行经费之外再按人均标准编列预算。如果考虑到与以往口径相衔接，对基本公共卫生服务所需支出可结合本地实际按大口径测算为人均标准后，统一在“2100408”中编列，但不能简单以目前规定的人均经费标准作为预算安排依据，以免造成支出缺口。

经过多年来参加考核的实践和研究，我们认为目前基本公共卫生服务的人均标准并不符合实际，最主要的还是人员经费问题。如果按大多数地方的做法按人均标准包干核定给县区卫计部门根本难以满足实际工作的需要。部分省市基本公共卫生服务大量使用临聘人员实际上就是经费不足所致，而临聘人员比例过大待遇过低于要高质量完成工作任务逻辑上不成立。建议基本公共服务的人均经费标准应以“21003”和“2100408”中体现的金额为依据，不能单纯以“2100408”中体现的金额为依据，使之与《基层医疗机构财务制度》第二十一条规定一致。也只有这样，才能为研究基本公共卫生投入与产出之间的关系奠定基础。

如上述成立，则建议财政部和国家卫计委对基本公共卫生服务经费的口径再次给予明确，以便地方真正理解和准确执行。鉴于目前人均45元的标准缺乏依据，建议无论是按“大口径”（即“21003”的一部分）还是按小口径（即“2100408”），都应重新确定人均经费标准，不宜再以目前人均45元的标准计算或以此为基数测算增长。

（五）改革完善中央财政对地方基本公共卫生服务资金的补助办法

财社〔2015〕255号文件规定中央对地方基本公共卫生服务资金的补助是与地方安排的部分统筹使用的要求不利于划分中央和地方的支出责任。如果确立基本公共卫生服务属县区级政府的事权范围，其支出责任亦属县区一级财政，则至少基本公共卫生服务的运行经费应由地方（包括省、市一级）给予保障，中央财政主要是针对国家调整增加基本公共卫生服务项目导致支出增加给予补助、或采用以奖带补等方式给予补助，当前绝大部分省市在既定人均经费的情况下视中央补助标准确定地方预算安排标准（即“此消彼涨”）达不到中央财政给予地方补助目的，建议从中央顶层设计的角度给予纠正。

此外，鉴于目前公立医院已全部取消加成，以往中央财政对基本药物零差率的补助实际上已失去意义，建议财政部考虑是否将该项补助调整为对地方基本公共卫生服务的绩效考核补助。

（六）完善基本公共卫生服务的绩效考核机制

从目前地方实行绩效考核的情况看，由于预算安排的基本公共卫生服务资金均为经常性支出，特别是大多数地方预留与考核挂钩的比例偏大，既形成虚假结余，又影响到正常工作的开展，因此在当前中央、省对财政对基本公共卫生服务资金补助机制尚未改革的情况下，建议适当减少与考核挂钩所预留的资金，特别是跨年度拨付的比例应控制在10%以内。

要站在顶层设计的角度设计考核指标，具体到资金管理指标上应重点考核地方特别是县区一级政府基本公共卫生服务的事权责任是否到位、支出责任是否落实，财政投入增加与扩大服务范围或提高服务质量是否呈正相关，减少诸如会计处理不当等技术层面的检查。在业务指标上应以刚性指标为主，减少对抽象指标的考核，使考核更具有针对性。

更为重要的是，由于基本公共卫生服务考核涉及的面比较广，但从财政投入的角度看特别是从国家级考核的层面上看，应重点解决财政投入与基本公共卫生服务投入之间的关系。近年来每年都提高人均经费标准，必须通过考核明晰两者之间的关系，即财政投入的增加是否与扩大服务范围、提高服务质量等是否呈正相关关系，并且应有量化数据。

此外，应进一步重视对地方基本公共卫生服务支出决算数据的运用。按照目前的考核方式，对各省年度基本公共卫生服务经费总额完全是以省卫计委书面汇报数据为依据测算人均标准，而省级卫计委书面汇报的数据均为各市上报，缺乏全面核实的基础和依据，而现场抽查一般只确定一个地级市以及所辖两个区县，所核查的数据难以体现全省工作的真实水平。就财政指标看，建议今后的考核在明晰基本公共卫生服务经费预算口径的基础上，核查数据应以省卫计委部门决算数据为准计算人均投入标准。

（七）探索建立基本公共卫生服务按项目确定补偿标准的机制

今年考核中发现，重庆市和贵州省镇宁县制定了基本公共卫生项目的经费补偿标准，并与此作为与基层医疗机构开展服务的经费结算标准，我们认为这是今后应研究和鼓励的方向。但是，由于基本公共卫生服务规范的大部分指标比较抽象，因此部分结算指标没有依据，但按具体项目指定结算标准的做法值得肯定和研究。我们认为，如果对基本公共卫生服务按包括人员经费的大口径计算，在人员等运行经费已给予确保的情况下，基本公共卫生服务规范中属相对抽象的项目不应再制定结算标准单独结算，但制定刚性项目的支出结算标准是我们今后需研究的方向。

（八）完善家庭医生签约政策体系

从目前情况看，我们认为除上海等部分省市外，大部分省市家庭医生签约基本没有实质性内容。我们认为，从目前情况看，有关家庭医生签约由于各地情况差异比较大，具体政策应由各地自行决定，但建议当前家庭医生签约应与实施分级诊疗相结合，一是“把根留住”，即把病人留在基层、使病人下沉、减少大医院门诊量和压力。二是不能单纯强调签约的比例和数量，当前应注质而不是注量。建议目前从老年人、慢性疾病患者、重度精神病等特殊人群为重点，通过签约明确双方的权利和义务。

（九）健全完善村医承担基本公共卫生服务的机制

从近年来考核和日常了解的情况看，让村医承担太多的工作量无论是在技术层面还是事实层面都不切实际，例如涉及静脉采血等村医不能开展，三大常规、生化检验等村医不具备硬件条件，因此对待村医承担基本公共卫生服务应本着实事求是的态度，对人口相对集中、公办基层医疗机构相对完善、其服务人口已覆盖农村的地区，建议将由基层医疗机构与村医建立协商机制，由村医提出可以完成的相关工作，并在此基础上确定给予村医的补偿，但不一定强求40%的指标；对西部边远等地区，在公办基层医疗机构服务范围难以覆盖所有农村人口的，其承担的任务和给予的待遇可以超过40%的指标。

（十）建立基本公共卫生服务规范的遴选机制

基本公共卫生服务规范内容应随形势发展变化而变化，不能只增不减。除需增加的项目外，一是对群众知晓率不高并难以体现与人民群众直接关系的项目应建立退出机制，使资金管理使用更具有针对性。二是适当减少抽象指标，使规范内容更加具体，便于人民群众理解和接受。

（十一）建议对《基层医疗机构财务制度》进行适当的修订

主要是涉及到公共卫生支出范围涉及离退休人员经费问题。我们认为一是机关事业单位养老保险制度改革后，退休人员有关待遇已由养老保险基金负担而并非公共财政负担；二是公共卫生经费主要是工作经费，退休人员经费与公共卫生工作没有直接关系，加之基层医疗机构一般不会涉及到离休人员，因此目前制度规定公共卫生服务支出包含离退休人员支出建议修订删除。

（十二）注重各地的差异性和考核成果运用

考核是手段不是目的，通过考核不断提高基本公共卫生的服务质量是考核的目的，因此全面客观地反映各地基本公共卫生服务的现状、发现问题、分析原因并提出改进建议是考核材料应具备的基本要素。由于各地经济和社会事业发展存在比较大的差距，基本公共卫生服务质量同样存在一定的差异，如果考核报告未能反映各地的差异势必影响对考核成果的运用，因此对今后的考核一是要严把考核人员的入口关，对参与考核的人员除技术层面外，更重要的是要具备基本公共卫生服务政策层面上的素质。二是每年形成的考核报告无论是经验或问题，都应体现各地的差异性，只有这样，才能有针对性地提出建议，体现国家级考核的权威和考核质量。